Wpłynęło dnia...............................                                             …...................................................... …............................
                                                                                                        (Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów prawnych)
L.dz.    ZPO-PPP...........................
Odpowiedzialni : 
..….......................................                                                          PORADNIA 
….........................................                      PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNA
                                                                           34-600 Limanowa,ul. Zygmunta Augusta 8
Termin realizacji:.............................                           
WNIOSEK O OBJECIE DZIECKA
TERAPIĄ...................................................................................................
(jaką?)
INNĄ FORMĄ POMOCY...............................................................................
(jaką?)
…...........................................................................       ur......................................                w...........................................
(imię i nazwisko dziecka)                       (data urodzenia)                           (miejsce urodzenia)
zamieszkały(a) ................................................................................................................................
.. (miejsce zamieszkania dziecka z kodem pocztowym)
syn/córka* ................................................................    .................................................................
                                                  (imię i  nazwisko matki/opiekunki prawnej)                   (imię  i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)
zamieszkałych..............................................................................................
(miejsce zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych)
uczeń/uczennica szkoły ........................................................................................ klasy .................
z powodu...............................................................................................................................                                                               (podać przyczynę, dla której wnioskuje Pani/Pan o objęcie dziecka terapią/inną formą pomocy
Czy dziecko było badane? ..............data...................  ew. nr opinii/orzecz................................ 
Zobowiązuję się do zapewnienia obecności dziecka na zajęciach oraz do współpracy z logopedą, psychologiem, pedagogiem*.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku dwukrotnego niestawienia się na zajęcia w uzgodnionym terminie, bez wcześniejszego powiadomienia o tym poradni, zajęcia  nie będą kontynuowane.
Zgodnie z Ustawa i dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101. póz. 926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Poradnię Psychologiczno -Pedagogiczną w Limanowej

Miejsce na adnotacje poradni:                                                                                Podpisy rodziców/opiekunów prawnych:   
                                                                                                                                  
                                                                                                                                1..........................................................
                                                                                                
                                                                                                2............................................
data,...............................
*) Niepotrzebne skreślić.